河南大学淮河医院寻求社区慢病管理新模式

入户筛查 广泛宣传 跟踪随访 双向转诊

河南大学淮河医院寻求社区慢病管理新模式

位于开封市梁苑社区的河南大学淮河医院社区卫生服务中心，是2009年由河南大学淮河医院与开封新区政府合办的国债建设项目，也是开封市最大的社区卫生服务中心。该中心成立以来，通过广泛宣传、入户筛查、跟踪随访、双向转诊等措施，努力寻求慢病管理新路子。

该中心针对辖区人群分布广、自我防范和保护不主动不自觉、个人医学知识缺乏等情况，制订了一系列措施，从抓好防控每个环节入手，实施管理和干预。目前该社区有常住居民3.4万人，中心已为居民建立了健康档案2.66万份，建档率达到77%，高血压病人管理档案2063份，糖尿病人管理档案705份，重性精神病人管理档案35份，慢病综合防治工作取得明显成效，2012年该中心被评为河南省示范社区卫生服务中心。

首先实行慢性病综合干预计划。中心成立后开始对35周岁以上病人进行首诊量血压、体重、腰围等的基本检查制，为早期发现、早期干预慢性病病人打下基础，并根据高血压病人的血压、血糖等情况进行分级管理。中心还把46名医务人员分成6个责任制全科服务团队，实行“一月一随访、三月一面访”的跟踪随访制度，上门为他们体检，制定治疗方案，对生活习惯、体育锻炼、饮食结构等进行指导，对长期治疗效果不佳者，建议到上级医院进一步诊治，目前随访率达到98％以上。今年6月，淮河医院被卫生部准入脑卒中筛查与防治基地，中心利用这一契机在社区再次花费20多万元对2000多名高危慢病人群进行了筛查，并实施重点综合干预。

其次开展形式多样的健康教育计划。中心针对慢性病人群存在的共性及个性问题，中心成立了慢性会员俱乐部，团队医生采用集中讲课、上门个别指导、开展联谊会、宣教资料等形式，在饮食，锻炼，心理咨询等方面实行干预，鼓励患者战胜疾病的信心。

同时该中心依托淮河医院三甲医院这一优势，建立了顺畅的“双向转诊”通道。中心设有30多张留观床位，与淮河医院互通了光缆通信“一卡通”管理，通过HIS、LIS系统的对接实行资源共享，活化了社区居民的健康档案，并且转诊接送实行全部免费，十分方便和快捷，促进了该社区居民“小病在社区、大病到医院、康复回社区” 的双向转诊就医模式的建立。